De website vereist Javascript.
Doorgaan naar content
Over ons
Mogelijkheden
Ons werk
Mijn Buijs Tandartsen
Afspraak maken
WhatsApp ons
Over ons
Mogelijkheden
Ons werk
Mijn Buijs Tandartsen
Afspraak maken
WhatsApp ons
Gezondheidsvragenlijst
Wij vragen u hieronder de vragenlijst in te vullen.
Fax
*
Naam
Geboortedatum
Straatnaam en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Emailadres
*
BSN
Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
Ja
Nee
Hebt u ondanks bypassoperatie, Dotterprocedure of lasertherapie weer angina-pectoris gekregen?
Ja
Nee
Hebt u ook klachten in rust?
Ja
Nee
Nemen de klachten de laatste tijd toe?
Ja
Nee
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Ja
Nee
Hebt u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?
Ja
Nee
Ondervindt u nog steeds klachten?
Ja
Nee
Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Hebt u hartgeruis, een hartklepgebrek?
Ja
Nee
Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?
Ja
Nee
Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
Ja
Nee
Hebt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?
Ja
Nee
Hebt u een kunstheup of een kunsthartklep?
Ja
Nee
Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
Ja
Nee
Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?
Ja
Nee
Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens aanvallen?
Ja
Nee
Hebt u last van hartzwakte?
Ja
Nee
Hebt u ’s avonds gezwollen voeten?
Nee
Ja
Moet u ’s nachts meer dan 2x urineren?
Ja
Nee
Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt?
Ja
Nee
Wordt u ’s nachts kortademig wakker?
Ja
Nee
Hebt u een hoge bloeddruk?
Ja
Nee
Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
Ja
Nee
Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
Ja
Nee
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
Ja
Nee
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
Ja
Nee
Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
Ja
Nee
Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
Ja
Nee
Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?
Ja
Nee
Wisselt u regelmatig van medicijnen?
Ja
Nee
Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
Ja
Nee
Hebt u last van hyperventileren?
Ja
Nee
Hebt u astma?
Ja
Nee
Heeft u daar nu last van?
Ja
Nee
Heeft u koorts in aanvallen?
Ja
Nee
Hebt u slechte longen?
Ja
Nee
Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?
Ja
Nee
Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
Ja
Nee
Bent u kortademig bij het aankleden?
Ja
Nee
Hebt u hooikoorts?
Ja
Nee
Hebt u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?
Ja
Nee
Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?
Ja
Nee
Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?
Ja
Nee
Is de allergie opgetreden bij uw tandarts?
Ja
Nee
Bent u allergisch?
Ja
Nee
Waarvoor?
Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?
Ja
Nee
Voor welke?
Hebt u suikerziekte?
Ja
Nee
Gebruikt u insuline?
Ja
Nee
Bent u vaak “ontregeld” (hypo/hyperglykemie)?
Ja
Nee
Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?
Ja
Nee
Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
Ja
Nee
Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
Ja
Nee
Hebt u ondanks behandeling klachten?
Ja
Nee
Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?
Ja
Nee
Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
Ja
Nee
Hebt u ondanks behandeling klachten?
Ja
Nee
Hebt u een leverziekte?
Ja
Nee
Langer dan 6 maanden?
Ja
Nee
Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
Ja
Nee
Hebt u een chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?
Ja
Nee
Hebt u een nierfunctie-vervangende behandeling?
Ja
Nee
Hebt u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd?
Ja
Nee
Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja
Nee
Welke?
Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?
Ja
Nee
Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?
Ja
Nee
Welke?
Wordt u hiervoor behandeld?
Ja
Nee
Hebt u koorts in aanvallen?
Ja
Nee
Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
Ja
Nee
Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?
Ja
Nee
Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken?
Ja
Nee
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?
Ja
Nee
Was dit minder dan 5 jaar geleden?
Ja
Nee
Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Ja
Nee
Welke?
Voor het hart
Voor een hoge bloeddruk
Aspirine of pijnstillers (tegen gewrichtsklachten)
Voor suikerziekte
Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?
Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten
Penicilline of antibiotica
Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva
Andere medicijnen
Welke medicijnen?
Loopt u bij de trombosedienst?
Ja
Nee
Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?
Ja
Nee
Nuttigt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Hoeveel per dag?
Privacyverklaring *
*
Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Buijs Tandartsen.
Verstuur
Bedankt voor je bericht.
