Intake

Naam ^*

Geboortedatum ^*

Straatnaam en huisnummer ^*

Postcode en plaats ^*

Telefoonnummer ^*

Emailadres ^*

BSN ^*

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?

JaNee

Welke behandelingen zijn toen uitgevoerd?

Bent u ooit orthodontisch behandeld (beugel)?

JaNee

Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?

JaNee

Welke problemen heeft u op dit moment met uw gebit?

Bent u nerveus als u naar de tandarts moet?

JaNee

Bent u tevreden met uw gebit?

JaNee

Wat zou u graag veranderd willen hebben?

Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

JaNee

Hebt u ondanks bypassoperatie, Dotterprocedure of lasertherapie weer angina-pectoris gekregen?

JaNee

Hebt u ook klachten in rust?

JaNee

Nemen de klachten de laatste tijd toe?

JaNee

Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

JaNee

Hebt u een hartinfarct gehad?

JaNee

Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?

JaNee

Ondervindt u nog steeds klachten?

JaNee

Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

JaNee

Hebt u hartgeruis, een hartklepgebrek?

JaNee

Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?

JaNee

Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

JaNee

Hebt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?

JaNee

Hebt u een kunstheup of een kunsthartklep?

JaNee

Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?

JaNee

Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?

JaNee

Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens aanvallen?

JaNee

Hebt u last van hartzwakte?

JaNee

Hebt u ’s avonds gezwollen voeten?

JaNee

Moet u ’s nachts meer dan 2x urineren?

JaNee

Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt?

JaNee

Wordt u ’s nachts kortademig wakker?

JaNee

Hebt u een hoge bloeddruk?

JaNee

Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?

JaNee

Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?

JaNee

Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?

JaNee

Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?

JaNee

Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?

JaNee

Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?

JaNee

Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?

JaNee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

JaNee

Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

JaNee

Wisselt u regelmatig van medicijnen?

JaNee

Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?

JaNee

Hebt u last van hyperventileren?

JaNee

Hebt u astma?

JaNee

Heeft u daar nu last van?

JaNee

Heeft u koorts in aanvallen?

JaNee

Hebt u slechte longen?

JaNee

Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?

JaNee

Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?

JaNee

Bent u kortademig bij het aankleden?

JaNee

Hebt u hooikoorts?

JaNee

Hebt u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?

JaNee

Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?

JaNee

Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?

JaNee

Is de allergie opgetreden bij uw tandarts?

JaNee

Bent u allergisch?

JaNee

Waarvoor?

Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?

JaNee

Voor welke?

Hebt u suikerziekte?

JaNee

Gebruikt u insuline?

JaNee

Bent u vaak “ontregeld” (hypo/hyperglykemie)?

JaNee

Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?

JaNee

Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?

JaNee

Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?

JaNee

Hebt u ondanks behandeling klachten?

JaNee

Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?

JaNee

Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?

JaNee

Hebt u ondanks behandeling klachten?

JaNee

Hebt u een leverziekte?

JaNee

Langer dan 6 maanden?

JaNee

Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?

JaNee

Hebt u een chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?

JaNee

Hebt u een nierfunctie-vervangende behandeling?

JaNee

Hebt u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd?

JaNee

Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?

JaNee

Welke?

Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?

JaNee

Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?

JaNee

Welke?

Wordt u hiervoor behandeld?

JaNee

Hebt u koorts in aanvallen?

JaNee

Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

JaNee

Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

JaNee

Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken?

JaNee

Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

JaNee

Was dit minder dan 5 jaar geleden?

JaNee

Gebruikt u op dit moment medicijnen?

JaNee

Welke?

Voor het hartVoor een hoge bloeddrukAspirine of pijnstillers (tegen gewrichtsklachten)Voor suikerziektePrednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?Medicijnen tegen kanker of bloedingsziektenPenicilline of antibioticaKalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva

Andere medicijnen, namelijk

Loopt u bij de trombosedienst?

JaNee

Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?

JaNee

Nuttigt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?

JaNee

Rookt u?

JaNee

Hoeveel per dag?

Privacyverklaring *

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Buijs Tandartsen.

Intake

Bedankt voor je bericht.