Intake tandheelkundig

Naam

Geboortedatum

Straatnaam en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer

Emailadres ^*

BSN

Gaat u regelmatig naar de tandarts?

JaNee

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?

JaNee

Welke behandelingen zijn toen uitgevoerd?

Bent u ooit orthodontisch behandeld (beugel)?

JaNee

Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?

JaNee

Welke problemen heeft u op dit moment met uw gebit?

Heeft u in het verleden negatieve ervaringen bij de tandarts gehad?

JaNee

Wat heeft u als negatief ervaren bij de tandarts?

Bent u nerveus als u naar de tandarts moet?

JaNee

Bent u tevreden met uw gebit?

JaNee

Wat zou u graag veranderd willen hebben?

Wilt u graag uw leven lang genieten van uw eigen gebit?

JaNee

Wat heeft u doen besluiten om naar onze praktijk te komen?

Wat is de naam van uw vorige tandarts?